13 PRESADITVE ORGANOV IN TKIV (TRANSPLANTACIJE)
novost presaditev (splošen pregled)
· najstarejša presaditev je transfuzija krvi
· v začetku 20. stoletja so izvedeni predhodni poskusi presaditev ledvic ter ven na živalih
· leta 1936 izvedena prva alogena[1] presaditev ledvice pri človeku
· leta 1947 prva alogena presaditev delov pljuč (pri psu) ter prva ortotopna presaditev ledvic pri človeku
· v obdobju (1955-1980) je uspela prva presaditev organa pri človeku (odkritje ciklosporina A)
· do 80% vseh presaditev odpade na presaditev ledvic
· do sedaj znane in uveljavljene presaditve so naslednje: presaditev kože, roženice, kostnega mozga, ledvic, jeter, pankreasa, pljuč in srca
· po letu 1980 se je povečalo število presaditev in možnosti preživetja (8 let pri presaditvi ledvice pri 63 % pacientih, kjer je bila prognoza slaba)
· ksenon-transplantacija in transgena bitja
· genetika govori o bioreaktorjih, transplantaciji genov in o porcijah DNK
· transplantacije in kloniranje
· Eurotransplant[2]
človekovo telo in pojmovanje telesnosti
· v antični grški filozofiji je izraz sôma pomenil nekakšno deblo organov
· Orfejska tradicija ima telo za grob duše
· v pitagorejskem nauku o selitvi duš je duša identična božanskemu elementu in je krmilo (thymos) telesa; podrejenost in manjvrednost telesa
· Platonu dualizma ni mogoče enostavno očitati, čeprav je v njegovi filozofiji duša neizmerno več vredna kot telo
· judovsko-krščansko izročilo: z utelešenjem (učlovečenjem) božje Besede je v prvo vrsto stopilo telo in telesnost
· že v zgodnem obdobju krščanstva se pod vplivom pitagorejske in orfejske tradicije razvije fantastičen odrešenjski nauk, znan kot gnosticizem, ki telo /telesnost porine na seznam manjvrednih stvari (dualizem)
· visoka sholastika odkrije aristotelski pogled na človeka, po katerem je človek enota (zedinjena celota) telesa in duše: duša je lik, telo oblika (korelativnost)
· Tomaž: spričo smrti govori o neuničljivosti (icorruptibilitas) duše, kar lahko razumemo, da je duša zanj več kot telo
· vloga bogopodobnosti v telesu: motiv, s katerim so sholastiki presegli dualizem
· Descartes se je osredotočil na dušo kot res cogitans: telo (res extensa) je stroj mišljenja (ločitev duše in telesa mu je več kot »uspela«; tako da je Descartes oče ontološkega dualizma
· psihoanaliza ponovno odkrije dušo
· medicina ima dve specifični antropologiji, ki utemeljujeta transplantacijsko medicino: antropologijo organov in antropologijo tkiv
· telo je meja izkušnje; Hannah Arendt uporablja izraz rojstvenost (Geburtlichkeit) in hoče z njo izraziti umrljivost: oboje je meja izkustva
etična problematika presaditev
· Dionigi Tettamanzi: scientizem obravnava presaditve tako, da mu etika ni potrebna (tehnična rešitev bo odstranila etične pomisleke)
· vprašanje, kako ohraniti pristen pogled na človeka (»medicinski križ«)
· etično merilo presaditev je človek kot človek
· darovanje organov
· etični problemi pri darovanju (pridobivanju) organov
· praksa presaditev ne sme postati dolžnost darovanja organov!
· anonimnost darovalca
· ni verskih in teoloških razlogov proti t.; toda opozoriti je treba
o na morebitne psihološke motnje pri darovalcu in
o na nevarno mnenje, da je darovanje v nekih okoliščinah pravilo (med sorodniki)
· če je darovalec živ, veljajo naslednja merila:
o morebitnega darovalca se ne sme siliti
o ustrezno mora biti obveščen o morebitnih tveganjih
o privolilahko le po merilih obveščenega pristanka
o odvzem organa ne sme bistveno prizadeti življenja in zdravja darovalca
o darovanje odtehta verjetnost uspešne operacije
· pridobivanje organov in tkiv s trupel je etično manj sporno (zakon); paziti je treba na naslednje
o da življenja ne bi ohranjali za vsako ceno le zaradi morebitnih presaditev
o da iz istih razlogov življenja ne smemo enostavno končati (odvzema organov pacientom z apaličnim sindromom ni dovoljen)
o da ‘živega trupla’ ne bi imeti le za nekakšno skladišče organov
· darovanje organov se ne sme spremeniti v jemanje organov
· etična vprašanja ob izbiri prejemnika organa
· z ozirom na prejemnika je treba vse presaditve, razen presaditve ledvic, imeti za poskuse (Ulrich Eibach)
· vsaka presaditev je izreden medicinski poseg (izredna terapija)
· mnoge presaditve so v eksperimentalnem stadiju
· to možnost daje medicina; zato pacient nima pravice do presaditve
· trgovina z organi je prepovedana (skoraj v vseh državah sveta)
· (?) tako imenovani rewarded gifting (ovrednotenje darovanega organa) vključuje različne oblike pomoči in zavarovanja; ljudi najbi spodbudilo, da bi organe raje darovali
· posebno mesto zavzema ravnanje s pacientom z apaličnim sindromom
· možganska smrt in odnos do trupel
· možganska smrt je normativni pojem smrti: je netipična smrt, ker smrt je in ni gotova in je v rokah medicine
· medicina tu ne določa trenutka smrti, temveč podaljša proces umiranja organov
· smisel procedure: znano mora biti
o da je nekdo darovalec in
o kdo je prejemnik organov
mnenje Cerkve o prostovoljnem darovanju organov
· v tradicionalni moralni teologiji so presaditve organov dvigale mnogo prahu; povod za to je bila biologistična antropologija, ki je nekatere organe v človeku izrecno pripisovala vrsti, na primer spolne organe, druge pa istovetila z identiteto posameznega človeka
· Pij XII: »Posamezen organ izven telesa nima po svoji naravi nobenega smisla in uporabnosti. V celoti ga sprejema le celoten organizem, ki mu pripada.«
· Pij XII. je opredelil načelo celostnosti (principium totalitatis)
· doslej edini dokument Cerkve, ki se neposredno nanaša na presaditve, je Izjava umetnem podaljšanju življenja in natančni določitvi trenutka smrti[3]
· Evangelium vitae: »Onstran bučnih dejanj je vsakdanji heroizem, storjen z majhnimi ali velikimi deli delitve, ki nahranjajo pristno kulturo življenja. Med temi gestami zasluži posebno spoštovanje podaritev organov, storjena v etično sprejemljivih oblikah, da bi dali možnost zdravja ali celo življenja bolnikom, ki so včasih brez upanja.« (EV 84)
· to besedilo je mogoče razlagati tudi v prid presaditev.
možganska smrt (MS)
· opredelitev MS predpostavlja in zahteva jasen odgovor na dve vprašanji
o Ali je MS mogoče spraviti v sklad z verskim, moralnim in običajnim medicinskim pojmovanjem smrti?
o Kdaj procesa umiranja ni več mogoče več zaustaviti?
· ko je Christian Barnard prvič presadil srce (Capetown, 1967), javnost še ni vedela, da je medicina prišla do nove opredelitve smrti
· MS pomeni popolno odpoved centralnega živčnega sistema; o nastopu smrti ne odloča prenehanje delovanja srca, ampak prenehanje vrste funkcij velikih možganov, ki pomeni dokončen konec možnosti za obnovo človeškega življenja
· za MS sta značilna dva vidika:
o nova negotovost glede določenosti (določljivosti) trenutka smrti in
o možnost ohraniti vegetativno življenje (življenje organov) zaradi presaditev
· kortikalna smrt (cortex cerebri) sloni na predpostavki, da asociaciativnega (človeškega, osebnega) življenja ni brez delovanja sive skorje velikih možganov
· prevladal je izraz možganska smrt (odpoved delovanja celotnih možganov)
· definicija MS »omogoča« ohraniti/obnoviti nekatere pomembne vegetativne funkcije (dihanje, bitje srca, delovanje prebavnega sistema); zato pravimo, da je normativni pojem
· MS je no vin drugačen pogled na ohranjanje življenja za vsako ceno
· zdravniki in biologi menijo, da je srce črpalka, katere življenjska doba je približno 120 let; zato menijo, da človeška smrt (tudi zaradi funkcije velikih možganov) običajno nastopi prezgodaj; to medicino motivira, da razmišljajo o presaditvah, zlasti tudi o presaditvi srca
· veliki možgani so nadzornik, ki svoje skrbi prenaša na telo; zato je telo stalno pod stresnim pritiskom
· to na svoj način to dokazuje apalični sindrom: delovanje nekaterih organov se umiri (srce)
· H. Thielicke: možganska smrt je konec človekove človeške zgodovine
pragmatičnost opredelitve (neke) ireversibilne kome
· koma ni isto kot MS; odločilen je motiv oživljanja
· neki vrsti kome pravimo apalični sindrom (po nevrologu Pallisu) ali sindrom vklenjene zavesti; toda to ni isto kot MS
· pragmatičnosti medicine v določitvi MS nikakor ne gre razumeti kot (!) možnosti raziskav na ‘živem’ truplu ali (2) kot da je mrtvo truplo banka organov
· avgusta leta 1968 je komisija Harvardske medicinske šole objavila definicijo možganske smrti, in sicer za »notranje medicinsko področje«
· Harvardska izjava je eno od ireversibinih kom deklarirala za MS, če je bilo zanjo na voljo dovolj podatkov
· pomembni je naslednji podatek: ne sme biti dokazljive dejavnosti možganov in vzporednih spontanih dejavnosti telesa, za katere medicina domneva, da jih vodijo veliki možgani, kot na primer dihanje in bitje srca
· izjava ugotavlja smrt celega telesa
· Je s tem mrtvo telo na razpolago?
· Hans Jonas: s to definicijo smrti se v medicini začenja kontradiktoren proces, ko smrt pomeni prenehanje medicinske dejavnosti in se začne zavestno prestopanje meje, ki je v normalnih okoliščinah ne bi prestopili
· deklarativna določitev smrti za nekaj časa vpliva na to, da zdravnik kot zdravnik nehal delati in da njegovo delo nadaljujejo aparati; zdravnik se v tem času opredeli do pacientove osebne smrti, pragmatičnost definicije pa ga sili (normativni pojem), da določi (socialno) smrt, ker je ta smrt za medicino koristna;
· edino opravičilo za oživljanje možgansko mrtvega človeka so presaditve; pri tem upoštevamo naslednje:
o organizem kot celota ni isto kot cel organizem
o spontano delovanje organov in induktivno delovanje, ki ga sproži medicina, ni razlog za razlikovanje med živim in živim
o gotovost o prenehanju aktivnosti velikih možganov mora biti eksplicitna in potrjena s tremi preskusi (človek je tu »cel človek minus možgani«; Harvardska izjava vnaša implicitni dualizem med telesom in možgani)
o na novo je treba definirati čas med smrtjo in pokopom umrlega
o meja med življenjem in smrtjo ni znana
· danes pri diagnozi MS veljaj tretja generacija meril (ZV 65 (1996) 175-181)
· zaporedje življenjskega odpovedovanja organov
o do prenehanja delovanja velikih možganov pride običajno potem, ko je srce prenehalo delovati in so zaloge kisika v možganih izčrpane
o po hudi poškodbi velikih možganov lahko srce nekaj časa bije mirno in relativno samostojneje kot prej, ko so ga nadzorovali možgani, toda to ne more trajati dolgo
o zelo upočasnjeno bitje srca in prenehanje dihanja (apnoea) povzročita hudo pomanjkanje kisika v krvi; zato je prenehanje dihanja za večino zdravnikov tudi znamenje možganske smrti
· pri bolnikih v stanju ireversibilne kome je umetno ohranjanje življenja smiselno, če obstaja minimalna verjetnost obnovitve osebnega življenja
· sledi mednarodnim kriterijem, nekaterim izkušnjam drugih držav, posebno nemškim, švicarskim in ameriškim ter lastnim izkušnjam
· Pravilnik je bil podlaga Zakona
· postopek ugotavljanja MS se lahko začne pri osebi, ki ima klinično sliko apnoične neodzivne kome in izpolnjuje vse pogoje, in sicer
o znan mora biti vzrok možganske okvare
o ne sme iti za sekundarno možgansko okvaro (sekundarna okvara nastopi na primer po zaustavitvi srca)
o kot primarne okvare štejejo mehanske poškodbe, intrakranialne krvavitve, infarkt možganov, maligen tumor, akuten hipertenzivni hidrocefalus
o izključeni morajo biti naslednji vzroki za apnoično komo: zastrupitev z alkoholom, delovanje hipnotičnih ali psihotropnih zdravil, delovanje snovi ali zdravil, ki blokirajo živčno-mišični sistem, podhladitev, metabolična ali endokrina koma in cirkulacijski šok
· Predlog Slovenskega pravilnika o ugotavljanju možganske smrti navaja deset kliničnih znakov
· Jože Trontelj ugotavlja: glede definicije neodzivne kome vlada precejšnja semantična zmeda; v ZDA je na oddelkih intenzivne medicine in v skupinah za presaditve imelo le 35% anketirancev pravilno pojmovanje možganske smrti (dejavnik pretirane vneme)
· pravna problematika presaditev in zakonska ureditev pridobivanja organov s trupel
· v ZDA letno umre približno 60.000 oseb zaradi odpovedi ledvic; centrov za presaditve je dovolj, organov primanjkuje
· v Evropi je položaj slabši, v SLO še slabši
· novi zakon o presaditvah je bil pri nas sprejet 27. januarja 2000; zakon predvideva določila glede možganske smrti ter razširjen pojem privolitve glede darovanja
· pogoji za darovanje organov živih oseb so strožji:
o dajalec mora pismo privoliti;
o tveganje za njegovo zdravje mora biti v mejah sprejemljivega
o iz telesa živih darovalcev se smejo jemati le tkiva, ki se obnavljajo (8. člen), ledvico ali del jeter pa, če v razumnem času ni na razpolago organa z umrlega dajalca in če darovanje živega organa zagotavlja bistveno boljše zdravljenje
· pogojna privolitev dajalca po smrti je dokaz spoštovanja dostojanstva osebe (ozka privolitev je pisna, razširjena privolitev je, če sorodniki ne nasprotujejo odvzemu organov)
· za alokacijo (odobritev) presaditve organa (ta obsega tudi odvzem) sta merodajni nujnost in verjetna uspešnost zdravljenja
presaditev srca
· do leta 1994 je bilo na svetu opravljenih okrog 30.000 presaditev srca
· v zadnjih letih je prognoza preživetja precej visoka: eno leto preživi nad 80% pacientov, več kot pet let nad 60% prejemnikov
literatura:
Zakon o odvzemu in presaditvi delov človeškega telesa zaradi zdravljenja (ZOPDCT), Ur. l. RS 12/00.
Encyclopedia of Bioethics (2003), I, 602-624 (možganska smrt)
Encyclopedia of Bioethics (2003), IV, 1930-1959
Encyclopedia of Bioethics (2003), V, 2511-2517
Encyclopedia of Bioethics (2003), V, 2601-2612 (ksenontransplantacije)
[1] Alogen (allogenos) dobesedno pomeni drug rod; pri alogeni presaditvi izvira organ od druge vrste/rase.
[2] Eurotransplant Foundation je neprofitna organizacija, katere sedež je na Nizozemskem (Leiden). Jeseni 1999 se je Nizozemski, Nemčiji, Luxemburgu, Avstriji in Belgiji pridružila tudi Slovenija. Več na spletni strani: www.transplant.org/Eurotransplant/rechts.html.
[3] Papeška akademija za znanosti, Izjava o umetnem podaljšanju življenja in natančni določitvi trenutka smrti (21. okt. 1985), v: EnVat 9, 1766-1769.